По хорошему примерно так (может ст. изменились, но сомневаюсь):
Директору “Название магазина”
По адресу:
Т.
ИНН продавца (если известен)
От ФИО
Проживающего: (адрес потребителя)
Т.
Заявление.
(Дата) приобрел в магазине по адресу: (Адрес магазина) (наименование товра)
Стоимостью: (цифры) руб. (прописью )
В процессе эксплуатации в данной модели (наименование товара) проявился дефект: (Указать дефект) ТУТ ПИШИ СВОЕ
Согласно ст. 18п. 1 Закона «О защите прав потребителей» прошу расторгнуть Договор купли – продажи и вернуть деньги. В случаи проведения магазином дополнительной экспертизы о месте, дате, времени проведении экспертизы прошу сообщить за три дня по тел. (Номер телефона) т. к. хочу присутствовать при проведении экспертизы, согласно ст. 18.п. 5.Закона «ЗПП»
Согласно ст. 22 Закона «О защите прав потребителей» , прошу вернуть в течение 10 дней.
Согласно ст. 23.п. 1 Закона « О защите прав потребителей» прошу произвести выплату пени в случаи задержки выплаты денежных средств в размере 1%за каждый день просрочки от стоимости товара
В случаи не удовлетворения вышеперечисленных просьб, дело будет рассматриваться в судебном порядке.
Согласно ст. 13 п. 6 Закона «О защите прав потребителей» , при удовлетворении судом требований потребителя с Магазина будет взыскано 50% от суммы иска, присужденной, в качестве штрафа за отказ в добровольном удовлетворении требования.
Согласно ст. 14.8 КоАП Я также оставляю за собой право осветить данный случай в СМИ и сообщить о возможности привлечения к административной ответственности.
Телефон и подлинники чека и акта будут предоставлены в день окончательного расчета.
Данное заявление составлено в двух экземплярах.
Приложение: 1. Копия чека – 1 л.
2. Копия заявления - 1л.
И пусть твой экземпляр заверят, что принято тогда то и забираешь с собой. Один у них.